Inschrijving recreatief zwemmen

Gegevens van het nieuwe lid

Fijn dat je lid wil worden van onze club! Vul het onderstaande formulier volledig in om de inschrijving snel een eenvoudig te laten verlopen.

Voornaam*
Naam*
Geboortedatum*dd/mm/yyyy
Geboorteplaats*
Nationaliteit*
Rijksregister nr*
Geslacht*
Man
Vrouw
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Gemeente*

Contact N°1:

GSM*
Email*
Van wie zijn de bovenstaande e-mail en gsm? (bv: mama voornaam & naam)

Contact N°2:

GSM
Email
Van wie zijn de bovenstaande e-mail en gsm? (bv: mama voornaam & naam)
Opmerkingen of vragen
Bevestig uw aanvraag

Ondersteund door:

Dommelslagdreef 12
3900 Pelt
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

By Comnetso & MediaToday

Privacy link